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(Version: 2016/08/31)
Marque nominative du produit | |
---|---|
Nom générique (nom propre ou nom usuel) du produit médicamenteux | |
Nom générique ou nom usuel de la substance médicamenteuse (ingrédient médicinal) | |
Nom de l'entreprise (fabricant et promoteur) | |
Forme(s) posologique(s) | |
Concentrations | |
Voie d'administration | |
Indication(s) proposée(s) |
(a) Date du DCIP du promoteur :
(b) Résumé administratif : (usage réservé à Santé Canada)
Identificateur docuBridge | |
---|---|
Numéro de contrôle | |
Version interne et date d'acceptation |
(a) Nom de l'ingrédient pharmaceutique actif (IPA) et formule développée, incluant la stéréochimie relative et absolue :
(b) Formule moléculaire :
(c) Masse moléculaire :
(a) Solubilité et dose/volume de solubilité (DVS) par rapport aux limites physiologiques de pH (de 1 à 6,8)
(b) Forme polymorphique
(c) pKa
(a) Les noms, l'adresse et la responsabilité de chaque fabricant, y compris les sous-traitants, et chaque établissement ou installation de production proposé pour la fabrication et les essais :
Nom et adresse | Responsabilité (par exemple, fabrication, emballage, étiquetage, essais, importation, entreposage ou distribution) |
No de la FM ou no du CEP |
---|---|---|
(a) Un schéma présentant les réactifs et les solvants :
Nom et adresse des sites de fabrication des matériaux de départ des IPA :
Nom et structure chimique du matériau de départ de l'IPA :
Fabricant :
Adresse du site de fabrication :
Impuretés potentielles ne faisant pas l'objet d'un contrôle de routine de la substance médicamenteuse :
(a) Spécifications de la substance médicamenteuse
Norme déclarée (par exemple, maison, USP, B.P., Ph. Eur.) | ||
---|---|---|
Version ou numéro de référence des spécifications | ||
Essais | Critères d'acceptation | Méthodes analytiques (type, source, version) |
(a) Description des dispositifs de fermeture des contenants utilisés pour l'entreposage et l'expédition de la substance médicamenteuse :
(a) Conditions d'entreposage et période de contre-essais proposées (ou durée de conservation, s'il y a lieu) :
Système de fermeture du contenant | Conditions d'entreposage | Période de contre‑essais |
---|---|---|
(a) Composition de la forme posologique :
(i) Description de la composition, c'est-à-dire (c.-à-d.) la liste de tous les constituants de la forme posologique, doit indiquer la quantité de chaque constituant présent dans une unité posologique (y compris les surtitrages, le cas échéant) :
Norme des composés et de la qualité (en plus de la catégorie, s'il y a lieu) | Fonction | Concentration (indiquée sur l'étiquette) | |||
---|---|---|---|---|---|
Quantité par unité | % | Quantité par unité | % | ||
Total |
(ii) Composition de tous les constituants qui sont des mélanges (par exemple [p. ex.], colorants, enrobages, capsules, encres d'impression) :
(b) Description des diluants de reconstitution, s'il y a lieu :
Nom et adresse | Responsabilité (par exemple, fabrication, emballage, étiquetage, essais, importation, entreposage et distribution) |
No de la FM |
---|---|---|
(a) Les noms, l'adresse et la responsabilité de chaque fabricant, y compris les sous-traitants, et chaque établissement ou installation de production proposé pour la fabrication et les essais :
(a) La liste de tous les ingrédients de la forme posologique devant être utilisés dans le procédé de fabrication et leur quantité par lot (y compris le surtitrage, le cas échéant) :
Concentration (indiquée sur l'étiquette) | ||
---|---|---|
Documents Maîtres de Production. Référence : numéro ou version |
||
Taille de lot (nombre d'unités posologiques) | ||
Norme des composés et de qualité (en plus de la catégorie, s'il y a lieu) |
Quantité par lot | Quantité par lot |
Total |
(a) Schéma du procédé de fabrication :
(b) Description narrative du procédé de fabrication, y compris le type et la capacité de fonctionnement de l'équipement ainsi que les paramètres de procédé :
(a) Résumé des contrôles effectués aux étapes critiques du procédé de fabrication et sur les intermédiaires isolés :
Résumé des renseignements de validation du procédé, y compris les engagements, pour les étapes critiques du procédé de fabrication (p. ex. le numéro de protocole, les paramètres) :
No du protocole de validation/ no du rapport | Description | Statut (Engagement/ complété) | Déposé avec la présentation - no de contrôle |
---|---|---|---|
(a) Spécifications du produit médicamenteux :
Norme déclarée (par exemple, maison, USP, B.P.) | ||
---|---|---|
Version ou numéro de référence des spécifications | ||
Essais | Critères d'acceptation (libération et stabilité) |
Méthodes analytiques (type, source, version) |
(a) Description des dispositifs de fermeture des contenants, y compris le nombre d'unités, la taille du contenant ou le volume :
Concentration | Nombre d'unités | Taille du contenant | Description |
---|---|---|---|
(a) Durée de conservation et conditions d'entreposage proposées (et durée et conditions d'entreposage en cours d'utilisation, s'il y a lieu) :
Dispositif de fermeture du contenant | Conditions d'entreposage (et conditions d'entreposage en cours d'utilisation, s'il y a lieu) | Durée de conservation (et période limite d'utilisation, s'il y a lieu) |
---|---|---|
(a) Protocole de stabilité pour les lots d'engagement :
Paramètres de protocole | Description |
---|---|
Conditions d'entreposage (y compris les tolérances) | |
Fréquence des essais | |
Nombre et taille des lots de fabrication par concentration | |
Contenants et dispositifs de fermeture | |
Essais et critères d'acceptation | |
Autres |
(b) Protocole de stabilité pour les lots de fabrication permanents (c.-à-d. en cours) :
Paramètres de protocole | Description |
---|---|
Conditions d'entreposage (y compris les tolérances) | |
Fréquence des essais | |
Nombre et taille des lots de fabrication par concentration | |
Contenants et dispositifs de fermeture | |
Essais et critères d'acceptation | |
Autres |
(a) On doit appliquer la méthode des extrêmes et la méthode de la matrice aux lots d'engagement et aux lots de fabrication permanents (c.-à-d. en cours), s'il y a lieu :