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Santé des Premières nations et des Inuits

Formulaire de demande de remboursement du client des SSNA

Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez utiliser le formulaire, vous devez utiliser le format de rechange ci-dessous.

Si vous avez besoin d'aide pour accéder aux formats de rechange, tels que Portable Document Format (PDF), Microsoft Word et PowerPoint (PPT), visitez la section d'aide sur les formats de rechange.

Les informations que vous devez fournir avec votre demande de remboursement complétée se trouvent au verso de ce formulaire. Prenez note que tous les critères et politiques portant sur la couverture des SSNA sont applicables. Toutes les demandes de remboursement de prestations admissibles doivent être soumises dans un délai d'un an de la date d'obtention des services.

Il est important de soumettre tous les documents requis afin d'éviter des délais dans le traitement de votre demande. Assurez-vous de retenir des copies pour vos dossiers.

Partie 1 - Renseignements sur le client (personne qui a reçu les services)

Nom de famille :
Prénom(s) :
Adresse :
App. :
Numéro d'identification :
Ville :
Province/territoire :
Numéro de téléphone : ( ) -
Code postal :
Date de naissance : (AAAA/MM/JJ)

Ces dépenses sont-elles couvertes par un autre régime ou programme d'assurance-maladie?

  • Non
  • Oui

Si oui, veuillez joindre une copie du relevé détaillé ou un formulaire d'explication des prestations versées par l'autre régime ou programme.

Partie 2 - Renseignements sur le parent, le tuteur ou la personne à qui le paiement doit être effectué

Veuillez indiquer le nom et l'adresse de la personne à qui le paiement doit être effectué si cette personne diffère du client recevant les services. Si le client est âgé de moins de 1 an et n'est pas enregistré, veuillez soumettre l'information du parent ou tuteur. La personne doit aussi avoir l'âge légal de la majorité fixé par la province ou le territoire.

Nom de famille :
Prénom(s) :
Adresse :
App. :
Numéro d'identification (le cas échéant):
Ville :
Province/territoire :
Numéro de téléphone : ( ) -
Code postal :
Date de naissance : (AAAA/MM/JJ)
Lien avec le client recevant les services :

Partie 3 - Détails de la demande

Des instructions sur les informations qui doivent accompagner votre demande de remboursement dûment remplie sont fournies à la page suivante. Veuillez indiquer le total et soumettre tous les reçus pour chaque catégorie.

Liste des prestations et services réclamés : (médicaments sur ordonnance, équipement médical et fournitures médicales, soins de la vue, transport pour raison médicale et soins dentaires/orthodontiques)

Coût(s)

Montant total réclamé

Partie 4 - Autorisation et signature (obligatoire)

J'autorise le fournisseur de services à remettre à Santé Canada, à ses agents et entrepreneurs ou à tout organisme de réglementation professionnelle ou d'agrément du secteur de la santé dentaire approprié tout document pertinent au sujet du traitement et du paiement de la présente demande à des fins de vérification administrative. J'atteste que tous les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets et que la demande ne porte pas sur des soins ou des services déjà remboursés par Santé Canada ou, le cas échéant, indiqués sur le relevé des prestations versées par l'autre régime ou programme.

Client, parent, tuteur ou personne légalement autorisée à agir au nom du client
Date : (AAAA/MM/JJ)

Nom en lettres moulées :
Signature :

Les formulaires non signés seront renvoyés au client pour fin de signature.

Énoncé sur la protection des renseignements personnels
Santé Canada a également besoin de votre autorisation pour recueillir de l'information auprès de votre fournisseur de services dentaires en ce qui concerne les soins qui vous ont été offerts et qui sont payés par le Programme des services de santé non assurés (SSNA). Le Programme des SSNA s'engage à protéger votre vie privée ainsi que les renseignements personnels qu'il a en sa possession. Quand vous présentez une demande de remboursement en vertu du Programme des SSNA, celui-ci recueille, utilise, divulgue et conserve vos renseignements personnels conformément aux lois et aux politiques fédérales applicables sur la protection des renseignements personnels. Pour obtenir de plus amples renseignements sur le code de protection des renseignements personnels du Programme des SSNA, veuillez consulter le site Web de Santé Canada.

Les informations suivantes devront accompagner votre formulaire de demande de remboursement dûment rempli.

Pour toutes les prestations :

  • Vos reçus originaux en guise de preuve de paiement. Les bordereaux de carte de crédit/débit (Interac) ne sont pas acceptés comme preuve de paiement.
  • Une copie du présent formulaire de demande de remboursement dûment rempli et signé. Les formulaires qui ne sont pas signés seront retournés au client pour leur signature. Veuillez consulter la liste d'exceptions pour les prestations dentaires, d'orthodontie et de transport pour raison médicale ici-bas.  
  • Le cas échéant, avez-vous inclus le relevé détaillé des prestations versées par l'autre régime ou programme d'assurance-maladie? Notez : Étant donné que vous devez remettre les reçus originaux à votre assureur principal, vous n'avez pas besoin de les inclure lorsque vous présentez le relevé détaillé des prestations versées par l'autre régime ou programme. Dans un tel cas, vous pouvez remettre une copie des reçus originaux au Programme des SSNA.

Pour les médicaments d'ordonnance:

  • Aucune information supplémentaire à ce qui est cité ci-haut n'est requise.

En plus des informations citées ci-haut, pour les prestations spécifiques mentionnées ici-bas, veuillez aussi inclure :

Équipement médical et fournitures médicales, soins de la vue

  • Une copie de votre ordonnance

Pour les prestations sur les soins dentaires et d'orthodontie - Notez: Pour le remboursement des soins dentaires et d'orthodontie seulement, vous pouvez utiliser le formulaire (Dent-29) OU le formulaire de demande de remboursement du client des SSNA.  Lorsque vous utilisez le formulaire de demande de remboursement du client des SSNA, vous devez aussi soumettre un des formulaires complétés suivants qui sont fournis par votre fournisseur de service en soins dentaires ou en orthodontie.

  • Demande de règlement de soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec;
  • Formulaire normalisé de demande de paiement de soins dentaires;
  • Formulaire d'informations approuvé par l'Association canadienne des orthodontistes.

Pour le transport pour raison médicale (Notez : Lorsque vous réclamez un remboursement pour le transport pour raison médicale, vous devez soumettre un formulaire de demande de remboursement du client des SSNA OU le formulaire spécifique à votre région qui est fourni par le bureau régional de Santé Canada de votre province ou votre territoire):

  • Preuve de votre présence au rendez-vous.

Instructions : Envoi par la poste

Pour toutes les demandes de remboursement, veuillez poster vos formulaires dûment remplis et vos reçus au bureau régional de Santé Canada ou au Centre de Révision en Orthodontie ou au Centre National de Prédétermination Dentaire approprié.

Région de la Colombie-Britannique
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
757, rue Hastings ouest, bureau 540
Vancouver (Colombie-Britannique)  V6C 3E6
Téléphone (sans frais) : 1-888-317-7878
Soins dentaire (sans frais): 1-888-321-5003

Région de l'Alberta
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
9700, avenue Jasper, bureau 730
Edmonton (Alberta)  T5J 4C3
Téléphone (sans frais) : 1-800-232-7301
Soins dentaire (sans frais): 1-888-495-2516

Région de la Saskatchewan
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
2045, rue Broad, South Broad Plaza
1er étage
Régina (Saskatchewan)  S4P 3T7
Téléphone (sans frais) : 1-800-667-3515
Soins dentaire (sans frais): 1-877-780-5458

Région du Manitoba
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
391, avenue York, bureau 300
Winnipeg (Manitoba)  R3C 4W1
Téléphone (sans frais) : 1-800-665-8507
Soins dentaire (sans frais): 1-877-505-0835

Région de l'Ontario
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
1547, chemin Merivale, 3e étage
Indice de l'adresse 6103A
Nepean (Ontario)  K1A OL3
Téléphone (sans frais) : 1-800-640-0642
Soins dentaire (sans frais): 1-888-283-8885

Région du Québec
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
200, boul. René-Lévesque Ouest
Complexe Guy-Favreau
Tour Est, suite 404
Montréal (Québec)  H2Z 1X4
Téléphone (sans frais) : 1-877-483-1575
Soins dentaire (sans frais): 1-877-483-5501

Région de l'Atlantique
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
1505, rue Barrington
Centre Maritime, 15e étage, bureau 1525
Halifax (Nouvelle-Écosse)  B3J 3Y6
Téléphone (sans frais) : 1-800-565-3294
Soins dentaire (sans frais): 1-800-565-3294

Région du Nord (T.N.-O. et Nunavut)
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
Édifice Qualicum
2936 chemin Baseline, Tour A, 4e étage
Ottawa (Ontario)  K1A 0K9
Téléphone (sans frais) : 1-888-332-9222
Soins dentaire (sans frais): 1-888-332-9222

Région du Nord (Yukon)
Services de santé non assurés
Santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
300, rue Main, bureau 100
Whitehorse, Yukon Y1A 2B5
Téléphone (sans frais) : 1-867-667-3942
Soins dentaire (sans frais): 1-888-332-9222

Centre de révision en orthodontie

Services de santé non assurés
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
200, promenade Églantine
2e étage, édifice Jeanne Mance
Indice de l'adresse 1902C
Ottawa (Ontario) K1A 0K9
Téléphone : 1-866-227-0943
Téléc. :  1 866 227-0957

Centre national de prédétermination dentaire

Services de santé non assurés
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
200, promenade Églantine
2e étage, édifice Jeanne Mance
Indice de l'adresse 1902D
Ottawa (Ontario)  K1A OK9
Téléphone :  1 855 618-6291
Téléc. : 1 855 618-6290